Малярийная кома

Малярийная кома - тяжелое осложнение, которое сравнительно часто встречалось в прошлые годы в очагах малярии. Наступает оно внезапно, хотя полное коматоз­ное состояние развивается, проходя несколько этапов - сонливости, ступора и комы. Надо предупреждать развитие коматозного, состояния на ранних этапах.

Врача скорой помощи (вызывают обычно тогда, когда , болъной уже находится в бессознательном состоянии. Клиническая картина малярийной комы развивается бурно и часто приводит к смерти в течение первых двyх суток. Вообще говорит Тареев, болезнь продолжается в среднем не больше 4~5 дней, считая от момента рез­кого изменения обычного течения малярии к худшему. Очень важно распознать наступление комы возможно раньше, еще до развития полной клинической картины. Чем раньше начато энергичное лечение, тем лучше прогноз. Некоторые считают, что и самая активная терапия при уже развившемся коматозном состоянии вряд ли может спасти больного. Тареев, отдавая должное серьез­ности такого состояния, не считает предсказание при рациональном лечении столь безнадежным. Малярийная кома является обычно осложнением пер­вичной малярии и, как правило, осложнением тропиче­ской. Чаще всего наблюдается она в поздние осенние ме­сяцы, т.е. в тот период года, когда тропической малярии присуща наибольшая активность.

Клиническая картина малярийной комы: больной в бессознательном состоянии, лицо восковидно бледное, иногда с желтушным оттенком и несколько одутловатое. Взгляд тусклый. Губы запекшиеся, полуоткрыты, челюсти плотно сжаты, жевательные мышцы судорожно сокраще­ны. Температура неправильного типа, часто постоянная. Очень редки случаи, протекающие с нормальной или суб­нормальной температурой. Надо отметить, что не всегда больные находятся в бессознательном состоянии; по состоянию сознания больного все случаи могут быть разделены на три группы: кома (бессознательное состояние}, сопор (глубокий сон, но без потери сознания) и сомноленция (сонливость). Иногда обнаруживаются явления выраженного гиперки­неза, проявляющиеся клонически-тоничесними судорогами отдельных групп мышц, конечной и даже общими судорожными припадками тетанических или эпилепти­формных судорог. В ряде случаев наблюдается ригид­ность. Как атональные явления могут отмечаться тетани­ческие судорогн и онистотонус. Некоторые авторы описы­вают параличи в форме гемиплегий и параплегий, наличие которых может дать повод к смешению с мозговым кровоизлиянием. Надо отметить важность исследования и наблюдения над состоянием кожных рефлексов. Ранним признаком ухудшения является исчезновение брюшных рефлексов; еще до этого (но не во всех случаях) исчезает рефлекс с кремастера. В случаях сопора и комы обычно исчезает или резко снижается подошвенный рефлекс. Сухожильные рефлексы при сопоре и коме обычно повышаются, часто до степени клонуса, и исчезают перед концом. Кожные рефлексы появляются при улучшении общего состояния, причем сначала восстанавлнвается подошвенный, затем - с кремастера и, наконец, брюшные. Состояние рефлексов очень важно учитывать для диагностики и дифференциальной диагностики в затруднительных случаях.

Mы уже указывали на появление ригидности, которая вместе с симптомом Кернига отмечается в 50% всех случаев. Положитeльные симптомы Бабинского, Брудзинского, Гордона встречаются в единичных случаях. При коме всегда наблюдается симптом Аконджаняна, который закючается в следующем: вытягивание нижней челюсти вдруг вызывает тетаническую экстензию согнутой ранее руки. Очень важным признаком при сопорозном и коматозном состояниях является значительное изменение трафики, выражающейся в появлении уже в первые дни пролежней и быстром их развитии; они могут распространяться в глубину до мышечного слоя. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются мало характерные изменения - тахикардия, гипотония и глухость тонов. Дыхание учащенное, поверхностное доходящее до 30 - 50 в минуту, что отличает малярийную кому от диабетической и менингита.

При сопоре и коме глотание нарушено, но оно быстро останавливается с улучшением состояния. Язык сухой обложенный. Стул задержан, иногда отмечается непроизвольное отхождение кала, но он оформлен. Печень и селезенка увеличены, как обычно при малярии. В крови всегда обнаруживается обильное количество плазмодиев малярии (главным образом Рl. falciparum) Отмечаются анемия, лейкопения с отклонением лейкоцитарной формулы влево, анэозенофилия. РОЭ при коме резко ускорена. Лейкоцитоз обычно наблюдается в более тяжелых случаях. Число моноцитов обычно увеличено.

Мочеиспускание редкое, наблюдается незначительная альбуминурия. Патологоанатомическая картина при малярийной коме содится к изменениям в гoловном мозгу, в центральной нервной системе. В мозгу обнаруживаются массовые скопления плазмодиев и пигментов в капилля­рах и мелких сосудах коры. Плазмодии в основном находятся в стадии зрелых шизонтов; это обуславливает серовато-корнчнёвый цвет поверхности моэга. Под ми­кроскопом обнаруживаются многочисленные стазы и тромбозы, пронизывающие как кору, так и подкорковые узлы. Иногда находят и мелкоточечные кровоизлияния. Вся эта картина, говорящая о значитeльном затруднении кровообращения головного мозга, можeт служить объяс­нением тяжелых нарушений чувствительной, двигатель­ной и трофической сфер, наблюдаемых пря малярийной коме. Патогенез малярийной комы, связывают с воздей­ствием малярийного токсина, ацидозом и измененной реактивностью. Тареев считает, что сравнительно хорошо объясняет факты аллергическая теория (Гонтаева, Ши­рокогоров и др.); эта теория кладет в основу патогенеза особенности иммунологической реакции организма. Тео­рия ацидоза опровергнута Гонтаевой, доказавшей, что значительное снижение резервной щелочности является не причиной, а следствием накопления молочной кислоты при усиленной работе мышц. Воздействием малярийного ток­сина объяснить всецело механизм коматозного состояния не представляется возможным.

В дифференuиально-диаrностическом отношении , надо иметь в внду, что врачам скорой помощи приходится иногда встречаться с очень тяжелым течением малярии, которое иногда трактуют как малярийную кому; такие случаи, собственно говоря, должны быть объедннены в одну .группу пернициозной малярии. При этом не только патологоанатомические данные, обнаруживающие лишь острое набухание головного мозга, говорят против комы, но и само клиническое течение не совсем соответствует течению комы. Эту форму малярии, приводящую к ско­ропостижной смерти (за 2-3 часа), Тареев правильно назвал молниеносной формой злокачественной терцианы. Впервые она была описана Быстровым в 1927 г. под названием гипертоксической малярии. При исследованиях крови обнаруживается большое количество плазмодиев видa vivах. Болезнь развивается очень быстро. Поражает она детей и подростков, заболевания взрослыых встречается в виде исключения. У заболевшего, сразу же появявляются резкая головная боль, рвота, судороги, пена изо рта, бессознательное состояние. Наличие бессознательного состояния часто и приводит к ошибочному диагнозу малярийной комы. Мы подчеркиваем важность распознавання врачами ­этой формы, так как Гонтаевой удавалось правильным и своевременным лечением в самом начале развития мозговых явлений выводить больных из тяжелого состо­яния. Тареев, подчеркивая важность ознакомления врачей скорой и неотложной помощи с этой формой, сравнивает скорую помощь при этих случаях с оказанием помощи при отравлениях.

В дифференциально-диагностическом отношении , надо остановнтъся еще на одной форме пернициозной малярии - так называемой алгидной форме, очень тяжелой по течению и прогнозу. Клинически эта форма прояв­ляется картиной тяжелого коллапса.. Кожа больного холодна, цнанотнчна, покрыта липким потом. Температура при измерении в прямой кишке повышена. Больной находится в состоянии полнейшей адинамии и прострации. Глаза вваливаются, черты лица заостряются. Пульс нитевидный. Голос слабый, едва слышимый Обмороки следуют один за другим. Один из таких обмороков оказывается смертельным. У нас такие формы встречаются исключительно редко.

у постели больного с малярийной комой необходимо действовать быстро, не теряя времени. Шизонтоцидные средства лучше всего вводнть внутривенно или внутримышечно. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех. Самое активное лечение, начатое при уже развившейся коме, может остаться безрезультатным, поэтому надо уметь разобраться в случае тогда, когда ,больной находится еще в состоянии сомноленции или сопора. Мы обычно начинаем с введения в вену 10 мл l% раствора акрихина (т. е. 0,1 на прием). Можно вводить в разовой дозе 0,3 акрихина внутримышечно. Taрeeв рекомендует ввести сразу же внутриривенно 0,1 акрихина через 4-6 часов – 0,2 внутримышечно, а еще через 8 часов – 0,1 внутривенно или тоже внутримышечно.

Стандартные варианты лечения таковы: в первые один-два дня вводят внутримышечно по 0,6 акрихина, причем первую дозу (0,1 )внутривенно. Некоторые авто­ры увеличивают дозу в первый день до 1,0 акрихина, но особенного эффекта от увеличения дозы мы не наблюда­ли. Вводить акрихин в вену надо очень медленно во из­бежание коллапса. В настоящее время считается нецелесообрааным вну­тривенное введение концентрированного раствора хини­на, так как это далеко не безопасно: больной может погибнуть даже во время самого введения. Поэтому лучше применятъ 5% раствор хинина в физиологической жидкости (10 мл, т.е. 0,5 хинина на прием}. Вводить раствор хинина в вену следует очень медленно, в течение. 10 минут. Отечественные авторы рекомендуют вводить хинин внутримышечно по 0,5 два раза в день в 10 мл физиологнческого раствора. Надо помнить, что такие инъекции даже при тщательной асептике вызывают иног­да глубокие абсцессы и некрозы. Помимо этого надо вводить внутривенно уротропин, глюкозу и физиологический раствор, Физиологический раствор можно вводить и подкожно. В ряде случаев прибегают к люмбальной пункции. Из вспомогательных средств при коме применяют кофеин, эфедрин, ставя целью вызвать расширение сосудов внутренних органов, и всевозможные сердечные.

После выведения больного из коматозного состояния следует провести систематический курс лечения малярии по одной схем. Наиболее простая из них: по 0,1 акрихина три раза в день в тече­ние 5 дней; перерыв на 10 дней; снова акрихин в тече­ние трех дней; перерыв на 10 дней; три дня акрихин. Таким образом, весь кypc лечения длится 31 день.






Все права защищены © 2008 - 2013 "Камайская Федерация следопытов - Учебное отделение"